Fecha:

 

   · DATOS DEL RECURRENTE
Nombre:
Apellido:

Edad:
Nacionalidad:  
Sexo:
Estado Civil:  
C.I. N° :  
Ocupación:  
Estudio:  
Profesión :  
Dirección:  
Ciudad:  
Teléfonos:
Email:  
 
   · DATOS DE LA VICTIMA (En caso que no sea el recurrente)
Nombre:
Apellido:

1. ¿Contra qué institución o persona presenta su reclamación?
 
2. Problema planteado
 
3. Fecha en que se ocurrió el hecho
 
4. ¿Ha realizado trámites ante la institución responsable o ante otras instituciones a fin de encontrar satisfacción a su problema?
 
5. ¿Ha emitido ya algún tribunal un fallo sobre el motivo de su reclamación, o está dicho fallo pendiente?
 
6. ¿Posee documentación para adjuntar?
 
7. ¿Puede mencionar a algunos testigos con sus direcciones?